<별지 제1호 서식> 암등록통계자료 신청서

접수번호 :

가. 신청인 기본 정보

신청인	성 명			전화번호
	소속기관			직 위
	직 무	▢ 연구책임자	▢ 연구원			▢ 기타
	E - mail
연구책임자 성명
※ 신청인이 연구책임자가 아닌 경우 위임장 첨부(자료연계 요청 시 첨부)

나. 자료 구분 및 요청 내용

자료 구분
▢ 통계표		▢ 원자료/자료연계(고유식별정보 활용) 정보주체의 동의 또는 법적 근거가 있는 경우 ☞ 중앙암등록본부로 문의 바랍니다.		▢ 자료연계(가명정보 활용) 고유식별정보 활용 권한이 없는 경우 ☞ 중앙암등록본부로 문의 바랍니다.
요청 내용 및 범위
요청 기간 (발생일 기준)			예) 2000.01.01. ~ 2010.12.31.
통계표	요청 내용		예) 1.61개 암종 성 및 연령군(5세단위)별 발생자수 2.상피내암(D00-D09) 성 및 연령군(5세단위)별 발생자수
이용목적

다. 신청인의 개인정보 제공 동의

[개인정보 제공 동의]

신청서에 기재된 개인정보는 자료제공 업무처리 용도로만 사용하며, 다른 용도로는 사용하지 않겠습니다. 아울러 제공된 개인정보를 철회하고자 할 경우 자료제공 담당자에게 요청하여 주시기 바랍니다.

수집 개인정보 항목: 필수 - 성명, 소속기관, 전화번호, 메일, 선택 - 직위, 주소

개인정보 수집 방법: 암등록통계자료 신청서(서식, 팩스, 이메일)

개인정보 이용 목적: 자료제공 업무 이용

개인정보 보유 근거: 자료제공 업무 처리를 위한 개인 동의

개인정보 보유 기간: 5년(신청인의 개인정보 제공 동의 철회 시 삭제)

개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 이 경우 자료의 제공이 중지되거나 자료의 제공범위가 제한될 수 있음을 알려드립니다.

◌ 개인정보 제공에 동의함    ◌ 개인정보 제공에 동의하지 않음

라. 신청인 서명

위와 같이 암등록통계자료를 신청합니다.

신청일 :            년      월     일

신청인 :                (서명 또는 인)

제주도 지역암등록본부  귀하

제주도 지역암등록본부 연락처

전화(또는 전송) : 064-717-1508, E-mail : deurimi@gmail.com